Receber a notícia de que o plano de saúde negou um medicamento essencial é uma situação angustiante principalmente quando o tratamento é urgente. O que muitas pessoas não sabem é que nem toda negativa é legal, e existem direitos claros que protegem o paciente.
Neste artigo, você vai entender de forma simples quando a recusa do plano de saúde é abusiva, quais são seus direitos e o que fazer para garantir o tratamento indicado pelo médico.
O plano de saúde pode negar medicamento prescrito pelo médico?
Em regra, não.
Se o medicamento foi prescrito pelo médico assistente e possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a operadora não pode substituir o critério médico por uma decisão administrativa.
Mesmo que o tratamento não esteja listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa pode ser considerada abusiva especialmente quando existe comprovação científica de eficácia.
O que mudou com a Lei 14.454/2022 (Rol da ANS deixou de ser limitado)
Até poucos anos atrás, muitos planos alegavam que só eram obrigados a cobrir procedimentos que estivessem na lista da ANS.
Isso mudou.
A legislação passou a estabelecer que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e o tratamento também deve ser coberto quando:
- houver comprovação científica de eficácia;
- existir indicação médica fundamentada;
- o medicamento tiver registro na ANVISA;
- houver recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
Ou seja, a medicina não pode ficar limitada a uma lista administrativa desatualizada.
Situações em que a negativa do plano de saúde costuma ser abusiva
Na prática, a Justiça tem reconhecido abusividade principalmente quando ocorre:
- Negativa de medicamentos de alto custo
- Recusa de tratamento para doenças graves
- Alegação de que o medicamento está “fora do rol”
- Exigência de tratamentos mais baratos, porém menos eficazes
- Interferência do plano na decisão médica
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é claro: o plano não pode interferir na conduta médica quando o tratamento é necessário.
A ciência médica tem mais peso que regras administrativas
Hoje, decisões judiciais analisam principalmente:
- evidências científicas publicadas (como estudos clínicos internacionais, inclusive em periódicos como o New England Journal of Medicine);
- relatório médico detalhado;
- risco à saúde do paciente;
- urgência do tratamento.
Quando existe risco de agravamento da doença, sequelas permanentes ou morte, a Justiça costuma conceder liminar rapidamente.
Quanto tempo demora para conseguir o medicamento na Justiça?
Em casos urgentes, é possível obter uma decisão liminar em poucos dias, obrigando o plano a fornecer o tratamento imediatamente.
Isso ocorre porque a lei protege o chamado perigo de dano irreversível, comum em tratamentos oncológicos, imunológicos, neurológicos e doenças autoimunes.
O plano de saúde também pode ser condenado a pagar danos morais?
Sim.
Quando a negativa coloca o paciente em situação de risco ou sofrimento intenso, os tribunais entendem que existe dano moral presumido.
Isso acontece porque a recusa indevida:
- aumenta a angústia do paciente;
- atrasa tratamento essencial;
- pode agravar a doença.
O que fazer quando o plano de saúde negar um medicamento?
Se você recebeu uma negativa, siga estes passos:
- Solicite a negativa por escrito
- Peça ao médico um relatório detalhado
- Guarde exames e documentos
- Procure um advogado especialista em Direito à Saúde
Com esses documentos, normalmente já é possível ingressar com ação judicial com pedido urgente.
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