Saiba por que isso é ilegal e o que você pode fazer.

Você já teve um medicamento essencial negado pelo plano de saúde, mesmo com prescrição médica? Isso infelizmente é mais comum do que deveria. E se você está passando por isso, saiba que a negativa de cobertura pode ser ilegal — e você tem como reagir.

Neste artigo, vamos esclarecer, de forma objetiva, quando o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos prescritos por médicos, inclusive medicamentos como o OFEV (nintedanibe), usado em doenças graves como a fibrose pulmonar intersticial.

Quando o plano de saúde não pode recusar o medicamento?

De acordo com a legislação brasileira e decisões recentes do STJ (Superior Tribunal de Justiça), os planos de saúde não podem negar o fornecimento de medicamentos registrados na ANVISA que tenham sido prescritos por um médico responsável pelo paciente — ainda que o tratamento não esteja listado no Rol de Procedimentos da ANS.

Esse rol, vale lembrar, é apenas uma referência mínima, e não limita os tratamentos que devem ser cobertos.

Caso real: paciente com fibrose pulmonar teve tratamento negado

Um dos casos mais recentes envolve um paciente diagnosticado com Doença Pulmonar Intersticial Fibrosante, uma condição crônica e progressiva que compromete gravemente a função dos pulmões. O único medicamento eficaz indicado por seus médicos foi o OFEV (nintedanibe).

Mesmo com laudos médicos, exames, CID-10 e prescrição detalhada, o plano de saúde negou o fornecimento do remédio, colocando em risco a vida do paciente.

A recusa foi considerada ilegal e abusiva na Justiça, e o plano foi obrigado a fornecer imediatamente o medicamento, com base no direito à saúde e à vida do paciente.

O que diz a lei?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor garantem:

– Cobertura de doenças listadas na CID-10 da OMS, como a fibrose pulmonar;

– Obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos registrados na ANVISA;

– Obrigação de seguir a prescrição médica, independentemente do medicamento constar ou não no rol da ANS;

– Proibição de cláusulas contratuais abusivas que limitem o tratamento necessário.

Negar tratamento nesses casos é uma violação contratual, além de causar dano moral, passível de indenização judicial.

Como agir em caso de recusa do plano de saúde?

Se você recebeu uma negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde, siga estes passos:

1. Solicite ao seu médico um relatório atualizado com a justificativa técnica da prescrição;

2. Guarde todos os exames e documentos médicos;

3. Faça a solicitação formal ao plano de saúde por escrito ou e-mail;

4. Diante da recusa, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

O juiz pode determinar que o plano forneça o tratamento em até 72 horas, em caráter de urgência, especialmente quando o risco à vida for iminente.

E se o medicamento for de uso domiciliar?

Mesmo em tratamentos feitos em casa, se o medicamento for essencial e prescrito, o plano é obrigado a fornecer — desde que não se trate de medicação experimental ou estética.

O entendimento atual da Justiça é claro: o médico decide o tratamento, e não o plano de saúde.

Você não está sozinho — e não precisa aceitar a negativa

Recusar tratamento a pacientes que enfrentam doenças graves, como fibrose pulmonar, câncer, ou doenças raras, fere o direito fundamental à vida e à saúde, garantido pela Constituição.

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento necessário ao seu tratamento, não aceite a recusa como definitiva. Você tem amparo legal e pode buscar a Justiça para garantir seus direitos.

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